Dermatologie                     
... / ... / Patiëntenzorg volwassenen / Afspraken maken / afzeggen

Afspraken maken / afzeggen

Voor als u geen Afspraken Online kunt gebruiken, kunt u alsnog via email afspraken maken of afzeggen.

Velden met een  Info zijn verplichte velden

 
Persoonsgegevens
Patiëntnummer (indien bekend)
Naam Info
Geboortedatum Info (dd-mm-jjjj) 
Geslacht Info
Adres Info
Postcode Info
Woonplaats Info
Telefonisch bereikbaar tussen 8:00 en 17:00 uur onder nummer: Info Info (10 cijfers)
Fax Info (10 cijfers)
E-mail Info
Hoe kunnen wij contact met u opnemen?
 
Afspraak maken
Bent u al eerder bij de afdeling Dermatologie Erasmus MC, geweest?
Naam behandelend arts
Doorverwezen door
Doorverwezen door Specialist Erasmus MC, namelijk
Bent u doorverwezen naar een specifieke arts? Zo ja welke?
 
Afspraak afzeggen (24 uur van tevoren) Let op: wegblijftarief € 43,30 bij niet of niet tijdig afmelden!

Wanneer u een afspraak heeft op de polikliniek Dermatologie die u wilt afzeggen, dan kunt u dit hieronder aan ons doorgeven. U ontvangt hiervan een bevestiging.
Afspraak afzeggen
Datum van de afspraak die u wilt afzeggen: (dd-mm-jjjj) 
Tijdstip van de afspraak: (hh:mm) 
Op welk spreekuur of bij welke arts heeft u de afspraak? (zie de afspraakbevestiging per post)
Hoe wilt u de bevestiging van deze afzegging ontvangen?
(indien bevestiging per post, graag 48 uur van tevoren afzeggen)
Wilt u dat wij een nieuwe afspraak voor u maken?
 
Heeft u nog opmerkingen?