Erasmus MC : Prenatale Cytogenetica

Inleiding

leder aanstaand ouderpaar hoopt op een gezond kind. Voor 95% van hen wordt deze hoop ook vervuld. Echter bij 5% blijken er aangeboren en/of erfelijke afwijkingen bij het kind aanwezig te zijn. Het is mogelijk sommige van deze afwijkingen al vroeg tijdens de zwangerschap op te sporen. Aanstaande ouders met een verhoogd risico op het krijgen van een kind met een zo'n vroeg op te sporen aangeboren en/of erfelijke afwijking kunnen daarom kiezen voor prenatale diagnostiek. In het overleg met de arts komt daarom zoveel mogelijk informatie aan bod die hen kan helpen bij hun besluitvorming.

Er zijn verschillende methodes van prenatale diagnostiek:

• vlokkentest
• vruchtwaterpuntie
• echoscopisch onderzoek

De meeste aanstaande ouders kunnen na prenatale diagnostiek gerustgesteld worden met normale onderzoeksresultaten. Normale onderzoeksresultaten kunnen niet garanderen dat de baby verder helemaal gezond zal zijn; niet alle afwijkingen zijn te voorzien of op te sporen.

Sommige ouders echter ontvangen de moeilijk te verwerken boodschap dat bij hun ongeboren kindje een afwijking is vastgesteld. Specialisten op het gebied van erfelijke ziekten en gynaecologen geven dan informatie over de te verwachten toekomst van het kindje en bespreken de mogelijkheden van een eventuele zwangerschapsbeëindiging indien men dit zou verzoeken. Men moet hierbij bedenken dat voor vrijwel geen enkele erfelijke aandoening genezing mogelijk is en ook voor veel aangeboren afwijkingen niet. Zo kunnen de ouders dan een voor hen zeer moeilijke maar toch aanvaardbare beslissing nemen.

Indicaties

Wie komt in aanmerking voor prenatale diagnostiek?
Een zwangere vrouw die 36 jaar of ouder is. De leeftijd van 36 jaar dient bij een zwangerschapsduur van 18 weken bereikt te zijn. Het blijkt dat naarmate de vrouw ouder wordt, de kans op het krijgen van een kind met een extra chromosoom toeneemt. Het bekendste voorbeeld hiervan is het syndroom van Down. De onderstaande figuur geeft een overzicht van de risico's naar leeftijd. Zoals u ziet is het risico op een chromosoomafwijking op 36 jarige leeftijd ongeveer 1% en op 46 jarige leeftijd 10%; bent u b.v. 30 jaar dan is deze kans aanmerkelijk kleiner (0.25%).

Een zwangere vrouw of haar partner die drager is van een ongewoon chromosoompatroon. Bijvoorbeeld een uitwisseling tussen twee chromosomen (translocatie). Een bekend voorbeeld hiervan is dragerschap voor de erfelijke vorm van Down syndroom (translocatie (14;21).

Ouders met een eerder kind met (mogelijk) een chromosoomafwijking.

Een zwangere vrouw die draagster is van een geslachtsgebonden ziekte. Bekende voorbeelden zijn Hemofilie en spierziekte van Duchenne.

Aanstaande ouders met een verhoogde kans op een kind met b.v. een open rugggetje (spina bifida) of een open schedeltje (anencefalie). Dit is het geval wanneer:

• één der ouders zelf een spina bifida (occulta) heeft,
• er eerder een kind met deze afwijkingen werd geboren,
• er drie of meer familieleden met spina bifida of anencefalie bekend zijn,
• de zwangere vrouw bepaalde geneesmiddelen tegen epilepsie gebruikt
• de zwangere vrouw (een al voor de zwangerschap bestaande) suikerziekte heeft.

Ouders van wie een eerder kind bekend is met een erfelijke stofwisselingsziekte.

Ouders die een verhoogd risico hebben op een kind met een erfelijke aandoening die door DNA-onderzoek is vast te stellen [bijv. fragiele X syndroom, taaislijmziekte (cystische fibrose) en ziekte van Steinert].

Aanstaande ouders met een verhoogde kans op een kind met aangeboren afwijkingen die met echoscopisch onderzoek zijn vast te stellen (bijv. nier- en hartafwijkingen).

Een zwangere vrouw van wie bij de foetus afwijkingen zijn gevonden met echoscopisch onderzoek.

Risico chromosoomafwijking moederlijke leeftijd

Het eerste bezoek
De intake spreekuren van de prenatale diagnostiek vinden plaats op de polikliniek gynaecologie & verloskunde en klinische genetica van het Erasmus MC Rotterdam. Bij het eerste bezoek worden de medische gegevens opgenomen en aansluitend wordt er een echoscopisch onderzoek uitgevoerd, onder andere om de juiste zwangerschapsduur te bepalen. Tijdens dit bezoek wordt nader besproken welke risico's er voor u zijn op het krijgen van een kind met aangeboren en/of erfelijke afwijkingen en welk onderzoek voor u het meest geschikt is. Uw eigen voorkeur speelt hierbij natuurlijk een belangrijke rol. Eventueel heeft u aansluitend een gesprek met een erfelijkheidsdeskundige (klinisch-geneticus), die dieper in zal gaan op mogelijke bijzonderheden bij het prenataal onderzoek of op familiaire erfelijke aandoeningen.

Afname methodes

Vlokkentest
Om de vruchtzak van het embryo zit vlokachtig weefsel. Hiermee zit de vruchtzak vast aan de baarmoederwand en later groeit dit weefsel aan één zijde uit tot de moederkoek (placenta). De vlokken kunnen via de buikwand of de baarmoedermond afgenomen worden, bij een zwangerschapsduur van 10½ à 13 weken. Via echoscopisch onderzoek wordt de optimale plaats van punktie bepaald en met een dunne naald wordt wat vlokkenweefsel opgezogen. Dit gebeurt onder steriele omstandigheden en voortdurende echoscopische controle.

Vruchtwaterpunctie
De vruchtwaterpunktie wordt verricht bij een zwangerschapsduur van 15 à 17 weken. Met behulp van echoscopisch onderzoek worden enkele metingen verricht om de groei te beoordelen. Daarna wordt de meest geschikte plaats voor de punktie bepaald en met een dunne naald wordt dan 20 milliliter vruchtwater opgezogen.

Voor beide ingrepen geldt het volgende:
U hoeft niet nuchter te zijn voor de ingreep. Wanneer u recent bloedverlies heeft gehad, neem dan vóór de ingreep even contact met ons op.
Uw partner mag aanwezig zijn bij de ingreep.
De eerste dagen na de ingreep moet u zware lichamelijke inspanning vermijden.
Op de dag van de ingreep moet u niet gaan werken.

Risico's van de ingreep
Elke medische ingreep heeft risico's, hoe zorgvuldig er ook gewerkt wordt en hoeveel ervaring er ook is. Dit geldt ook voor de vruchtwaterpunktie en de vlokkentest. Het risico op het verlies van de zwangerschap ten gevolge van een vruchtwaterpunktie is ongeveer 0.3% (3 op de 1000 zwangerschappen). Voor de vlokkentest is dit iets hoger; 0.5% (5 op de 1000 zwangerschappen).  

Vruchtwaterpunctie

De verschillende laboratoriumonderzoeken

Chromosoomonderzoek
Chromosomen zijn de dragers van onze erfelijke eigenschappen. De mens heeft 46 chromosomen, die in 23 paren voorkomen. Voor chromosoomonderzoek zijn delende cellen nodig. De cellen in vruchtwater worden daarom eerst op een voedingsbodem in kweek gebracht voordat het chromosoom onderzoek gedaan kan worden. In vlokken zijn in de buitenste laag sneldelende cellen aanwezig, die niet eerst in kweek gebracht hoeven te worden en dus direkt onderzocht kunnen worden; men noemt dit dan ook wel "direkte vlokken". Helaas is de kwaliteit van die chromosomen niet helemaal optimaal. Daarom worden de cellen binnen in de vlokken, die wel eerst op kweek gezet moeten worden, ook onderzocht; die leveren een goede kwaliteit van het chromosoompatroon op. Men spreekt dan over gekweekte vlokken. Wanneer wij op het laboratorium voldoende vlokken weefsel ontvangen hebben, doen we beide onderzoeken; dit is bij ruim 90% van de zwangeren die een vlokkentest hebben ondergaan het geval. Bij het chromosoomonderzoek wordt gekeken naar het aantal chromosomen en naar de struktuur van de donkere en lichte bandjes van elk chromosoom afzonderlijk.

Gesorteerd chromosoom patroon; manlijk karyotype

DNA-onderzoek
Onze erfelijke eigenschappen - de mens heeft ongeveer 30.000 verschillende erfelijke eigenschappen, ook wel genen genoemd -zijn gelegen op onze 46 chromosomen. Onderzoek van een specifieke afwijking zoals bijvoorbeeld de 'taaislijmziekte' (cystische fibrose) of de spierziekte van Duchenne, veroorzaakt door een afwijking in één gen, is niet met het eerder beschreven chromosoom onderzoek mogelijk. Hiervoor moet in het DNA, de stof waarin onze genen in een soort biochemische code vastliggen, gekeken worden. Om te weten of zo'n onderzoek mogelijk is, moet precies bekend zijn om welke erfelijke eigenschap het gaat en bovendien moet de fout in dat gen bekend zijn. Vooraf dient dit dus in het gezin of in de familie bekend te zijn. DNA-onderzoek kan zowel in vlokken als in vruchtwater uitgevoerd worden. Meestal gaat de voorkeur uit naar vlokken, vanwege het vaak hoge risico op een afwijkende uitslag van het onderzoek.

Stofwisselingsonderzoek
Bij het onderzoek naar, meestal zeer zeldzame, erfelijke stofwisselingsziekten wordt niet naar het DNA gekeken, maar naar de producten daarvan, zoals eiwitten en enzymen, die in de cellen aanwezig zijn. Bij een erfelijke stofwisselingsziekte werkt één eiwit of enzym niet waardoor de stofwisseling verstoord wordt en ernstige ziekteverschijnselen gaan optreden. Dit onderzoek kan zowel in vlokken als in vruchtwater gebeuren, maar ook hier gaat de voorkeur uit naar vlokken, vanwege het relatief hoge risico op afwijkende uitslagen.

AFP-bepaling
In alle vruchtwatermonsters wordt een AFP-bepaling gedaan. AFP is de afkorting van alfa-foetoproteïne. Dit is een eiwit dat door de foetale lever wordt gemaakt en in het vruchtwater terecht komt. Een te hoog gehalte AFP in het vruchtwater is een sterke aanwijzing voor een open ruggetje, of een andere ernstige aangeboren afwijking bij het ongeboren kindje. In vlokkenweefsel kan geen AFP-bepaling worden gedaan.

Echoscopisch onderzoek

Een aantal afwijkingen kan d.m.v. echoscopisch onderzoek worden vastgesteld, zoals hart- en nierafijkingen, open ruggetje en een waterhoofd. Bij echoscopisch onderzoek wordt gebruik gemaakt van een echokop (transducer) die ultrageluidsgolven kan uitzenden en ook weer opvangen. Er wordt een contactgel op de buik aangebracht tussen de huid en de transducer. Het terugkerende geluid (echo) wordt door de transducer opgevangen en electronisch omgezet tot een afbeelding van inwendige structuren. Dit kan op een monitor bekeken worden. U kunt zelf mee kijken op de monitor als u dat wilt. Aan dit onderzoek zijn geen risico's verbonden. Soms is er naast de vruchtwaterpunctie of vlokkentest nog zo'n echoscopisch onderzoek nodig. Dit wordt met u besproken door de gynaecoloog of geneticus. Het onderzoek vindt plaats in de 18e à 20e week van de zwangerschap. In dit stadium is de foetus groot genoeg om de afzonderlijke organen te bekijken. Door de voortschrijdende techniek van echoscopische apparatuur is soms ook al onderzoek mogelijk bij een zwangerschapsduur van 14 weken.

Uitslag
De uitslag van het chromosoomonderzoek is 2 weken na de vlokkentest en 3 weken na de vruchtwaterpunktie bekend. Voor DNA- en stofwisselingsonderzoek kunnen andere uitslagtijden gelden. Als de uitslag bekend is, wordt deze zo snel mogelijk aan u medegedeeld. De betrouwbaarheid van de laboratoriumonderzoeken in vlokkenweefsel en vruchtwatercellen is hoog. Bij een klein aantal van de vrouwen die een vlokkentest (1,2%) of een vruchtwaterpunktie (0,3%) hebben ondergaan, wordt een onzeker resultaat waargenomen dat nader onderzoek vereist. Mocht dit zich voordoen dan wordt dit uiteraard uitvoerig met u besproken. Wanneer verder onderzoek nodig is, betekent dit niet automatisch dat er een afwijking aanwezig is bij de foetus. Vaak blijkt dit uiteindelijk juist niet het geval te zijn. Bij een ongunstige uitslag is het de gewoonte om met u te overleggen welke mogelijkheden er zijn om tot een juiste en voor u aanvaardbare beslissing te komen. Omdat wij geïntereseerd zijn in het verloop van de zwangerschap, willen wij daarover graag navraag doen bij uw verwijzer. Bij het eerste bezoek of bij de vruchtwaterpunktie/vlokkentest vragen wij u hiervoor een toestemmingsformulier te tekenen.

Overleg laboratoriumresultaten

Tot slot

Voor uw eerste bezoek kunt u zich melden op de polikliniek gynaecologie en verloskunde van het Erasmus MC Rotterdam. Heeft u nog geen ponskaartje van het ziekenhuis? Dan kunt u dit eerst laten maken in de centrale hal van de polikliniek. De verwijsbrief van uw gynaecoloog, huisarts of verloskundige is bij het eerste bezoek noodzakelijk. Ook is het nodig dat wij uw bloedgroep en rhesusfactor kennen. Weet u niet of dat vermeld staat in de verwijsbrief informeer dan nog even bij uw verwijzer.

Elke ingreep vindt plaats op afspraak. Indien u uw afspraak wilt verzetten of afzeggen, bel dan tijdig het secretariaat Prenatale Geneeskunde tel.: 010-7033917.  

Erasmus MC afdelingen

Sector Verloskunde en Prenatale Geneeskunde, Klinische Genetica
Afdeling Vrouwenziekten en Verloskunde
Postbus 2040, 3000 DR Rotterdam 

Meer informatie:

Vereniging VG netwerken
Postbus 1223
3500BE  Utrecht
Tel. 030-2727314
Email: info@vgnetwerken.nl
Website: http://www.vgnetwerken.nl

www.vgbelang.nl
www.platformvg.nl
www.zeldzame-syndromen.nl/

VSOP
Vereniging Samenwerkende Ouder- en Patiëntenorganisaties
Vredehofstraat 31
3761 HA Soestdijk
Tel. 035-6028155
Email: vsop@vsop.nl
Homepage: http://www.erfocentrum.nl
De VSOP is een samenwerkingsverband van 56 ouder- en patiëntenorganisaties, die betrokken zijn bij erfelijke en/of aangeboren aandoeningen. Namens de aangesloten organisaties stimuleert de VSOP wetenschappelijk onderzoek naar de oorzaken van erfelijke en/of aangeboren aandoeningen en zet de VSOP zich in voor preventie en vroegtijdige onderkenning van aandoeningen en voor het onderzoek naar therapie.

Stichting Down's Syndroom (SDS)
Boevenboerseweg 41
7946 AL Wanneperveen
Tel: 0522-281337
Website: http://www.downsyndroom.nl
De SDS werd op 22 maart 1988 opgericht door een groep ouders van jonge kinderen met Down syndroom. Het belangrijkste doel ervan is dat zowel ouders als beroepskrachten zich aansluiten op dezelfde bron van kwalitatief hoogwaardige informatie over Down syndroom.

Stichting Dilemma
Postbus 20070
3502 LB Utrecht
Tel: 030-2871900
Dilemma is een onafhankelijke stichting. Zij beschikt over een netwerk van deskundigen, waar ouders en hulpverleners terecht kunnen met vragen en problemen rondom leven en dood van ernstig gehandicapte pasgeborenen en ongeborenen met ernstige aandoeningen.