Vroege opsporing van ziekten
Screenen of niet?.....
De ontwikkeling en verbetering van testen voor (tot nu toe) asymptomatische ziekten heeft geleid tot een toename van het gebruik van deze testen in ziekenhuizen, behandelingen van artsen en georganiseerde screeningprogramma’s en door individuen. Het doel van het onderzoek naar vroege opsporing en interventie is het kwantificeren van de effecten van screening voor bepaalde ziekten en om individuen, medewerkers in de zorg en beleidsmakers te helpen bij het maken van keuzes over screening.
Vroegtijdige screening kan leiden tot aanzienlijke verbetering in overlevingskansen en de kwaliteit van leven. Maar vroegtijdige detectie betekend ook een langere periode waarin iemand zich bewust is van zijn of haar ziekte en onjuiste positieve testresultaten leiden tot onnodige diagnostische interventies. Het onderzoek richt zicht op het kwantificeren van de voordelen voor de gezondheid, alle mogelijke ongewenste bijwerkingen en de kostenconsequenties van het introduceren van screening. Dit kan ook leiden tot een advies om geen screening te introduceren voor een bepaalde ziekte, of om het anders te introduceren, bijvoorbeeld alleen voor bepaalde groepen in de samenleving.
Impact op de openbare gezondheidszorg
Borstkankercentra zijn een goed voorbeeld van hoe ons werk de maatschappelijke gezondheidszorg beïnvloedt. We hebben advies uitgebracht over het ontwerp van de Nederlandse borstkankerscreening en we evalueren het programma jaarlijks. In 2004 is de mortaliteit van borstkanker gedaald met 25% in de leeftijdsgroep die uitgenodigd werd in Nederland, en we hebben een duidelijke relatie aangetoond, door de verschillen tussen gemeenten aan het begin te analyseren. Samen met 5 Amerikaanse groepen hebben we uitgerekend dat ongeveer 50% van de reductie in borstkankermortaliteit te danken is aan screening. Onze gezamenlijke publicatie in the New England Journal of Medicine leidde tot wereldwijde aandacht en droeg bij aan de ondersteuning van gezondheidsbeleid. (Mammograms validated as key in cancer fight; The New York Times, 27/10/05). In 2004 hebben we eveneens nieuwe richtlijnen geformuleerd voor screening met MRI van dragers van borstkankermutatieds, waar de sociale-verzekeringsinstanties mee instemden.
Ook overeenstemming om te starten met screening van colorectale kanker werd uiteindelijk bereikt op een nationale consensusconferentie. De schattingen van onze microsimulatiemodellen (die bestaande klinisch kennis integreerden) over de prestaties van screening zijn uitgebreid gebruikt om het colorectale screeningprogramma te ontwerpen, maar ook om te waarschuwen voor screening, met name voor prostaatkankerscreening. We hebben ontdekt dat de kans op overdetectie groot is bij prostaatkankerscreening. We hebben ook geholpen met het ontwerpen van een informatieve folder voor KWF Kankerbestrijding, voor alle mannen die overwegen zich op colorectale kanker te laten testen.
Hoogtepunt uit het onderzoek: Wat hebben vroege opsporing en bestralingbegeleidende therapie bijgedragen aan het terugdringen van borstkankersterfte?
(Berry et al., N Engl J Med 2005)
In veel landen, waaronder Nederland, daalt de mortaliteit van borstkanker eindelijk, na jaren van toenemend stabiele mortaliteit. In de V.S. liet de mortaliteit van borstkanker bijvoorbeeld een duidelijke afname van 24% zien tussen 1990 en 2000, ondanks toenemende incidentie. Zowel mammografische screening als verbeterde toevoegingen aan de medicatie bleken effectief te zijn, maar het was niet bekend hoeveel de twee interventies bijgedragen hebben aan het terugdringen van de mortaliteit. Dit soort vragen zijn belangrijk om effecten in andere landen te voorspellen, en voor beslissingen met betrekking tot maatschappelijke gezondheidszorg. Het NCI besloot om deze vraag aan te pakken in een onderzoeksprogramma alleen voor dit doel: CISNET (Cancer Intervention and Surveillance modeling Network). Zeven groepen ontwikkelden onafhankelijk van elkaar statistische simulatiemodellen voor borstkankerincidentie en -mortaliteit, waaronder het MISCAN model van de afdeling Maatschappelijke Gezondheidszorg van het Erasmus MC. In de figuur is elke groep herkenbaar aan zijn eerste letter (E= Erasmus MC).
Bij vergelijking van de resultaten kwamen alle groepen tot de conclusie dat screening en behandeling met medicijnen met toevoeging beiden hebben bijgedragen aan de daling van borstkankermortaliteit. Bijna de helft van de sterfte aan borstkanker die voorkomen werd kwam door screening. De andere helft werd bereikt door behandeling met ..... Het figuur toont ook de schattingen voor elke groep, wij (E) verwachtten bijvoorbeeld een afname van 21% in de totale borstkankermortaliteit door screening en 15% afname door behandeling met .... Verschillen tussen de groepen kunnen verklaard worden door verschillende aanpak van de modellering en het gebruik van verschillende gegevenssets.