Erasmus MC : Vervolgbehandeling

Oncologiewerkgroepen
Niet iedereen die een glioom heeft, krijgt dezelfde behandeling. Dit heeft niets te maken met verschillen van mening tussen artsen. Artsen handelen volgens richtlijnen die ze met elkaar hebben afgesproken en die zijn gebaseerd op wetenschappelijk onderzoek. Ook is er geregeld overleg in ‘oncologiewerkgroepen’ en via de integrale kankercentra. U mag er daarom op rekenen dat u altijd de best mogelijke behandeling krijgt, waar ook in Nederland.
Bij de keuze voor een behandeling spelen een aantal zaken een rol:

• het type glioom 
• de mate van kwaadaardigheid (gradering)
• de plaats van de tumor in de hersenen
• de leeftijd en neurologische en lichamelijke conditie
• type glioom

Eerder hebben we uitgelegd dat er verschillende typen gliomen zijn. De typen die het meest voorkomen zijn astrocytomen en oligodendrogliomen (en een mengvorm van beide). Deze twee typen kunnen hooggradig en laaggradig zijn. Bij de keuze van de behandeling wordt gekeken naar het type tumor dat u hebt. Zo blijkt het glioblastoom (de meest kwaadaardige vorm van een astrocytoom) het beste te reageren op een combinatie van bestraling en chemotherapie.

Gradering
Bij gliomen speelt de mate van kwaadaardigheid van de tumor een grote rol. Die kwaadaardigheid wordt uitgedrukt in graden. De gradering van een hersentumor is belangrijk bij het bepalen van de behandeling en het doen van voorspellingen over het verloop van de ziekte. Hooggradige gliomen (HGG) groeien snel en komen veel eerder in aanmerking voor een behandeling dan laaggradige gliomen (LGG). Bij laaggradige gliomen wordt in eerste instantie vaak voor een afwachtend beleid gekozen.

Plaats van de tumor in de hersenen
De plaats van de tumor kan heel bepalend zijn voor de keuze van de behandeling. Een tumor kan bijvoorbeeld zo diep liggen dat een operatie niet mogelijk is. Een tumor kan ook in de buurt van hersendelen liggen die van levensbelang zijn, waardoor de tumor slechts gedeeltelijk verwijderd kan worden.

Leeftijd en conditie
Bij zware en ingrijpende behandelingen, zoals chemotherapie of een operatie kan de leeftijd een doorslaggevende factor zijn. Behalve iemands leeftijd speelt de lichamelijke conditie een rol. Hoe beter die is, hoe groter de kans dat een behandeling door het lichaam wordt verdragen en hoe kleiner de kans dat er complicaties optreden. Ook de combinatie van de leeftijd met de tumor gradering is van invloed op de keuzes, want bij oudere patiënten (boven de 50 jaar) met een laaggradig glioom (LGG) is men eerder geneigd om toch na de operatie een aanvullende behandeling te geven, terwijl bij jonge patiënten met een LGG vaker voor een afwachten beleid (“watchful waiting”) wordt gekozen.

Na operatie kunnen verschillende paden worden bewandeld. In grote lijnen zijn er bij een hersentumor drie hoofdbehandelingen: operatie, bestraling en medicijnen. Deze worden geregeld gecombineerd. De operatie is hierboven al besproken. Hieronder volgt een uiteenzetting over de radiotherapie en de chemotherapie.

In de loop van de tijd kunnen ook aanpassingen van de behandeling noodzakelijk zijn. Een laaggradig glioom zal in de meeste gevallen in de loop van de tijd veranderen in een hooggradig glioom (dit heet “dedifferentiatie”). De tumor wordt dus agressiever. Om dat vast te stellen zal in de meeste gevallen een nieuwe operatie nodig zijn, waarbij materiaal wordt verwijderd dat door de patholoog zal worden vergeleken met het tumorweefsel dat bij de vorige operatie is onderzocht. Aanwijzingen dat een laaggradig glioom “onrustig” geworden is, zijn vaak op een controle MRI te zien: de tumor blijkt te zijn (aan)gegroeid, er is een verandering van het aspect (dus hoe de tumor er op de scan uitziet, bijvoorbeeld verhoging van de opname van het contrastmiddel). In andere gevallen bemerkt de patiënt zelf dat er dingen veranderen, bijvoorbeeld doordat er epilepsie optreedt (terwijl dat eerder niet zo was) of doordat er (nieuwe) uitvalsverschijnselen ontstaan. Dat kunnen tekenen zijn van verandering van de tumor, en zal aanleiding geven om een nader onderzoek te doen, en om uiteindelijk de behandelstrategie te veranderen.

Globaal behandelschema glioom

Bij verdenking op aanwezigheid van een laaggradig glioom (LGG):
of operatie:

• hersenbiopsie met weefseldiagnose LGG 
• craniotomie met weefseldiagnose LGG + tumor verwijderen
• of ‘waakzaam afwachten’: watchful waiting (niet behandelen en afwachten met MRI controles hoe de tumor zich ontwikkelt). Indien daarna (tijdens het “watchen”) aangetoonde groei op de MRI-scan: operatie optreedt dan biopsie of craniotomie, zie hierboven.

NB. Zelden bij LGG bestraling
       Zelden bij LGG chemotherapie

Vervolg behandeling: dit is aan de orde indien er sprake is van aangetoonde groei van een LGG. In de meeste gevallen zal dan allereerst een nieuwe weefseldiagnose worden gedaan, hetgeen betekent dat wederom een operatie nodig is (biopsie of craniotomie), om na te gaan of er nog steeds sprake is van een LGG, dan wel of er in de tussentijd verandering van de laaggradige tumor in een hooggradig glioom (HGG) is opgetreden (“maligne degeneratie”).

Bij verdenking op aanwezigheid van een hooggradig glioom (HGG)

In principe altijd operatie:

• Hersenbiopsie met  weefseldiagnose LGG: zie boven
• Hersenbiopsie met weefseldiagnose HGG
• Craniotomie met weefseldiagnose + tumor verwijderen LGG: zie boven
• Craniotomie met weefseldiagnose + tumor verwijderen HGG

Bij HGG in principe altijd behandeling bestaande uit bestraling, chemotherapie of een combinatie van beide.

Richtlijnen
Artsen werken volgens richtlijnenen. Soms wijkt men van een richtlijn af. Hier kunnen verschillende redenen voor zijn, zoals de situatie van de patiènt, wetenschappelijk onderzoek of nieuwe inzichten.