Oogheelkunde                     
... / ... / Patiëntenzorg / » Afspraken aanvragen voor de polikliniek...

» Afspraken aanvragen voor de polikliniek oogheelkunde.

Om een afspraak aan te vragen kunt u dit formulier invullen. Alleen voor patienten ouder dan 6 jaar. Jonger dan 6 jaar: bel de afsprakenbalie van Sophia (010 - 703 61 61). U krijgt uw afspraakbevestiging per post thuis gestuurd.

Velden met een  Info zijn verplichte velden

Patiëntennummer (indien bekend):  Vul hier uw patiëntennummer in (zie uw ziekenhuis pasje).
Naam: Info  Vul hier uw naam in.
Geslacht: Info
  Man of vrouw.
Geboortedatum: Info (dd-mm-jjjj)   Vul hier uw geboortedatum in (dd/mm/jjjj).
Adres: Info    Vul hier uw straatnaam en huisnummer in.
Postcode en plaatsnaam: Info    Vul hier uw postcode en plaatsnaam in.
Telefoonnummer: Info  Vul hier het telefoonnummer in waarop u bereikbaar bent tijdens kantooruren.
E-mailadres: Info   Vul hier uw e-mailadres in.
Bent u al onder behandeling bij de afdeling Oogheelkunde? Info
Bij welke arts of orthoptist bent u onder behandeling of naar wie wordt u verwezen?  Vul hier de naam van de oogarts/orthoptist in.
Wat voor afspraak/afspraken wilt u maken?
  Vul hier de gevraagde onderzoeken in.







Door wie bent u doorverwezen?
  Vul hier in wie de verwijzer is (alleen voor nieuwe patiënten).






Naar aanleiding van welke klachten wilt u een afspraak maken en hoe lang heeft u deze klachten al?
Welke dagdelen bent u NIET beschikbaar ?
  Vul hier in op welke dagendelen u niet beschikbaar bent.








Heeft u nog aanvullende informatie c.q . vragen?