Erasmus MC Patiëntenzorg: Verzoek om medische gegevens

Met dit formulier kunt u een afschrift uit uw medisch dossier aanvragen.

Let op: Lees eerst de toelichting! Aan een afschrift van een dossier zijn kosten verbonden. Na het invullen van dit formulier kunt u dit gefrankeerd toezenden aan: Erasmus MC, Medisch Informatie Beheer, Kamer CA-100, Postbus 2040, 3000 CA Rotterdam. Vergeet niet een kopie van een geldig legitimatiebewijs toe te voegen. U kunt het gescande formulier en bijlagen ook mailen naar: afschriftdossier@erasmusmc.nl. Bij vragen kunt u ons van 08.00 - 16.00 uur bereiken op telefoonnummer 010- 703 5827.


Gegevens patiënt
Naam en voorletters:
Meisjesnaam (indien gehuwd):
Geslacht:	Man Graag aankruisen wat van toepassing is Vrouw
Geboortedatum:	(dd-mm-jjjj)
Adres:
Postcode en woonplaats:
Burger Service Nummer:
Patiëntnummer:
Telefoon:
Mobiel:
E-mailadres:

Graag invullen indien de aanvrager een ander persoon is dan de patiënt (uitsluitend bij kinderen jonger dan 16 jaar of indien de patiënt niet meer in leven is).
Naam aanvrager:
Relatie tot patiënt:
Adres:
Postcode en woonplaats:
Telefoon:
Mobiel:
E-mailadres:
Toelichting bij overleden patiënt (naam, geboortedatum, overlijdensdatum en reden aanvraag).

Betreft gegevens van:	Erasmus MC Graag selecteren wat van toepassing is. Erasmus MC-Sophia Erasmus MC-Daniel den Hoed
Reden verzoek:	Second opinion (selecteer bij volgende vraag optie 1) Graag selecteren wat van toepassing is. Voortzetting behandeling elders (selecteer bij volgende vraag optie 1) Anders, namelijk:

Ik wil graag het volgende aanvragen:	Optie 1, Gedeeltelijk(e) afschrift(en) uit het medisch dossier (verstrekking binnen 2 weken) Graag selecteren wat van toepassing is. Optie 2, Afschrift volledig medisch dossier (excl. radiologiebeelden, afhandeling bedraagt gemiddeld 6 weken) Optie 3, Cd-rom met radiologiebeelden Optie 4, Anders, namelijk:

Periode, van:
Periode, tot:
Specialisme(n):
Wijze van ontvangst:	Ik haal het persoonlijk af (na ontvangst bericht) Aangetekend op adres patiënt Aangetekend op adres aanvrager

De patiënt/aanvrager verklaart hierbij op de hoogte te zijn van de kosten voor het opvragen van het medisch dossier zoals vermeld op de website.
Plaats:
Datum:	(dd-mm-jjjj)
Handtekening patiënt of aanvrager (na printen ondertekenen):
Handtekening ouder 1 (bij kinderen jonger dan 16 jaar):
Handtekening ouder 2 (bij kinderen jonger dan 16 jaar):
Handtekening patiënt tussen 12-16 jaar:
Print uw formulier en stuur dit met een kopie van uw legitimatiebewijs op naar:	Erasmus MC, afdeling Medische Informatie, Kamer CA-100, Postbus 2040, 3000 CA Rotterdam. Of mail gescande formulier en bijlagen naar: afschriftdossier@erasmusmc.nl.

Erasmus MC : Verzoek om medische gegevens

Doelgroep menu

Verzoek om medische gegevens

Lees de toelichting