Erasmus MC Zorgacademie          
... / ... / Formulieren / Aanmeldingsformulier vervolgopleiding

Aanmeldingsformulier vervolgopleiding

 

BELANGRIJK Alleen volledig ingevulde en ondertekende aanmeldingsformulieren zullen in behandeling worden genomen (volledig en zorgvuldig invullen a.u.b.: uw (persoonlijke) gegevens worden gebruikt voor het aanmaken van alle waardedocumenten)
Dit formulier dient uiterlijk 4 weken voor de introductiedag (van de opleiding) ontvangen zijn.

Bijlages die bij het aanmeldingsformulier meegestuurd dienen te worden:
* 2 Recente pasfoto's
* Kopie BIG registratienummer
* Kopie paspoort of ID
* Kopie behaalde diploma's (voor zover vereist om te worden toegelaten of om in aanmerking te komen voor vrijstellingen)
* Cijferlijsten: alleen bij opleidingen Operatieassistent, Anesthesiemedewerker, Radiodiagnostisch of Radiotherapeutisch laborant
* Uittreksel bevolkingsregister: alleen bij opleidingen Radiodiagnostisch of Radiotherapeutisch laborant.

Velden met een  Info zijn verplichte velden

Aanmelding opleiding
Naam (vervolg)opleiding  Hier een opleiding noteren, ook als u alleen 1 of meer leereenheden afneemt.
Aanvangsdatum (dd-mm-jjjj)   Indien geen exacte datum bekend is de eerste dag van de startmaand invullen.
Aanmelding voor:
  Alleen invullen bij (vervolg)opleiding

Hier invullen welke leereenheden u niet/los wilt afnemen  Alleen invullen indien u bij de vorige vraag voor optie 2 of 3 heeft gekozen.
Algemene gegevens student:
Uw microsectienr:   Dit is alleen voor Erasmus MC cursisten
naam
e-mail
Geslacht
(Meisjes)Naam  Uitsluitend meisjesnaam
Roepnaam
Tussenvoegsel
Adres (straat + huisnummer)  
Postcode en woonplaats  
Telefoonnummer 
E-mailadres   Dit is verplicht i.v.m. account Elektronische leeromgeving
Geboortedatum (dd-mm-jjjj) 
Voldoet aan toelatingsvoorwaarden op grond van:
Dienstverband  Aantal werkuren per week tijdens de opleiding
Verpleegkundige Vervolgopleiding
Datum diplomering (dd-mm-jjjj) 
Voor-/Beroepsopleiding
Datum diplomering (dd-mm-jjjj) 
Registratienummer(s) diploma's 
Wet BIG Registratienummer 
Werkervaring  alleen invullen bij opleidingen Wond en Decubitus
Vakkenpakket  alleen bij de opleidingen: Operatieassistent, Anesthesiemedewerker, Radiodiagnostisch of Radiotherapeutisch laborant
Gegevens deelnemende instelling:
Naam ziekenhuis/instelling
Adres (straat + huisnummer)  
Postadres (straat + huisnummer)  
Postcode en woonplaats  
Naam leidinggevende student
Telefoonnummer 
E-mailadres 
Naam praktijkbegeleider student
E-mailadres 
Factuuradres:
Naam/Afdeling
Postadres  
Postcode en woonplaats  
Inkoopnummer/ordernummer  Indien van toepassing
Cluster/Directie  Voor Erasmus MC cursisten
Kostenplaats  Voor Erasmus MC cursisten
Ondertekende gaat akkoord met de leveringsvoorwaarden:
Akkoord namens instelling (door budgetverantwoordelijke)
Naam
Functie
Afdeling
Handtekening
Akkoord namens de student
Handtekening student
Versturen naar:
Erasmus MC Zorgacademie
T.a.v. naam opleiding
Postbus 2040
3000 CA Rotterdam
Naam opleiding vermelden op enveloppe