target menu
... / ... / ... / ... / Aanmeldformulier A-G / Digitaal aanmeldformulier Uitgebreid Colorect...
 

Digitaal aanmeldformulier Uitgebreid Colorectaal Carcinoom werkgroep

Geachte collega,

Om uw patiënt aan te melden bij het verzoeken wij u het onderstaande formulier zo volledig mogelijk in te vullen.
U kunt gegevens zoals, verwijsbrief, radiologie- en PA-verslagen uploaden tot een maximum van 10 MB.
De CD-rom kunt u zenden naar:

Erasmus MC Kanker Instituut
T.a.v. het secretariaat oncologische chirurgie
Kamer DHA-102
Postbus 2040
3000 CA Rotterdam

Voor vragen kunt u bellen naar het telefoonnummer: 010-7041082

Velden met een  Info zijn verplichte velden

 
Verwijzend ziekenhuis: Info
AGB-code verwijzend ziekenhuis:
Verwijzend afdeling / specialisme: Info
AGB-code verwijzend hoofdbehandelaar:
Naam specialist: Info
Emailadres verwijzend specialist: Info 
Telefoonnummer verwijzend specialist: Info 
 
Volledige naam patiënt + voorletters: Info
Geslacht Info
Postcode en woonplaats: Info  
Straatnaam inclusief huisnr. Info
Telefoonnummer patiënt: Info 
Geboortedatum: Info (dd-mm-jjjj) 
Burgerservicenummer:
Huisarts: Info
Diagnose: Info
Vraagstelling: Info
Mogen wij patiënt oproepen voor een afspraak? Info
Als wij patiënt gaan oproepen voor een afspraak, is patiënt hierover geïnformeerd?
Ja, vanaf (dd-mm-jjjj) 
 
Bestand toevoegen (verwijzersinformatie) Info
Ruimte voor eventuele opmerkingen