target menu
... / ... / ... / ... / Aanmeldformulier A-G / Gynaecologische oncologie
 

Gynaecologische oncologie

Geachte collega,

Om uw patiënte aan te melden bij de afdeling Gynaecologische Oncologie verzoeken wij u onderstaand formulier zo volledig mogelijk in te vullen.
U kunt gegevens, zoals verwijsbrief, radiologie-, en PA-uitslagen uploaden tot een maximum van 10 mb.
De cd-rom kunt u zenden naar:

Erasmus MC Kanker Instituut
t.a.v. Polikliniek Oncologie Team Snijdend / Gynaecologische Oncologie
Kamer Nt 239
Postbus 2040
3000 CA Rotterdam

Voor vragen en spoedoverleg kunt u bellen naar het telefoonnummer: 010 - 7040251.

Voor eventueel na te zenden uitslagen die op het moment van aanmelding nog niet bekend zijn, kunt u dit faxnummer gebruiken: 010 - 7042041.

Velden met een  Info zijn verplichte velden

 
Verwijzend ziekenhuis: Info
AGB-code verwijzend ziekenhuis:
Verwijzend afdeling / specialisme: Info
AGB-code verwijzend hoofdbehandelaar:
Naam specialist: Info
Emailadres verwijzend specialist: Info 
Telefoonnummer verwijzend specialist: Info 
 
Volledige naam patiënte + voorletters: Info
Postcode en woonplaats: Info  
Straatnaam inclusief huisnr.: Info
Vast telefoonnummer patiënte: 
Mobiel telefoonnummer patiënte: 
Emailadres patiënte:
Geboortedatum: Info (dd-mm-jjjj) 
Burgerservicenummer:
Huisarts: Info
Diagnose: Info
Vraagstelling: Info
Mogen wij patiënte oproepen voor een afspraak? Info
Als wij patiënte gaan oproepen voor een afspraak, is patiënte hierover geïnformeerd?
Ja, vanaf: (dd-mm-jjjj) 
Emailadres voor de bevestigingsmail:Info
 
Bestand toevoegen (verwijzersinformatie): Info
Ruimte voor eventuele opmerkingen: