target menu
... / ... / ... / ... / Aanmeldformulier A-G / Gynaecologische oncologie
 

Gynaecologische oncologie

Geachte collega,

Om uw patiënte aan te melden bij de afdeling Gynaecologische Oncologie verzoeken wij u onderstaand formulier zo volledig mogelijk in te vullen.
U kunt gegevens, zoals verwijsbrief, radiologie-, en PA-uitslagen uploaden tot een maximum van 10 mb.
De cd-rom kunt u zenden naar:

Erasmus MC Kanker Instituut
T.a.v. secretariaat Gynaecologische Oncologie
Kamer BA-222
Postbus 2040
3000 CA Rotterdam

Voor vragen en spoedoverleg kunt u bellen naar het telefoonnummer: 010-7041263

Velden met een  Info zijn verplichte velden

 
Verwijzend ziekenhuis: Info
AGB-code verwijzend ziekenhuis:
Verwijzend afdeling / specialisme: Info
AGB-code verwijzend hoofdbehandelaar:
Naam specialist: Info
Emailadres verwijzend specialist: Info 
Telefoonnummer verwijzend specialist: Info 
 
Volledige naam patiënte + voorletters: Info
Postcode en woonplaats: Info  
Straatnaam inclusief huisnr. Info
Telefoonnummer patiënte: Info 
Geboortedatum: Info (dd-mm-jjjj) 
Burgerservicenummer:
Huisarts: Info
Diagnose: Info
Vraagstelling: Info
Mogen wij patiënte oproepen voor een afspraak? Info
Als wij patiënte gaan oproepen voor een afspraak, is patiënte hierover geïnformeerd?
Ja, vanaf (dd-mm-jjjj) 
 
Bestand toevoegen (verwijzersinformatie) Info
Ruimte voor eventuele opmerkingen