target menu
... / ... / ... / ... / Aanmeldformulier H-L / Huidkankercentrum
 

Huidkankercentrum

Geachte collega,

Om uw patiënt aan te melden bij het Huidkankercentrum verzoeken wij u onderstaand formulier zo volledig mogelijk in te vullen.

Na centrale triage zal uw aanmelding doorgestuurd worden naar bijv. de afdeling dermatologie, oncologische chirurgie, interne oncologie of plastische chirurgie. Indien u een voorkeur voor een specialisme heeft, kunt u dit vermelden in uw aanmelding. Aangemelde patiënten zullen tevens besproken worden in onze multidisciplinaire werkgroep (bestaande uit een chirurg, internist-oncoloog, radiotherapeut, patholoog, radioloog en dermatoloog) waarin een op de individuele patiënt afgestemd behandelplan wordt gemaakt.

U kunt gegevens, zoals verwijsbrief, klinische foto's, radiologie-, PA- en laboratoriumuitslagen uploaden tot een maximum van 10 MB. Mocht dit onvoldoende zijn voor uw gegevens dan kunt u een CD-rom sturen naar:

Erasmus MC Kanker Instituut
T.a.v. patiënten secretariaat polikliniek dermatologie, zorgpad oncologische dermatologie.
Kamer GK-318
Postbus 2040
3000 CA Rotterdam

Voor vragen kunt u bellen naar het telefoonnummer: 010-7033554.

Velden met een  Info zijn verplichte velden

 
Verwijzend ziekenhuis: Info
AGB-code verwijzend ziekenhuis:
Verwijzend afdeling / specialisme: Info
AGB-code verwijzend hoofdbehandelaar:
Naam specialist: Info
Emailadres verwijzend specialist: Info 
Telefoonnummer verwijzend specialist: Info 
 
Volledige naam patiënt + voorletters: Info
Geslacht Info
Postcode en woonplaats: Info  
Straatnaam inclusief huisnr. Info
Telefoonnummer patiënt: Info 
Geboortedatum: Info (dd-mm-jjjj) 
Burgerservicenummer:
Huisarts: Info
Diagnose: Info
Vraagstelling: Info
Mogen wij patiënt oproepen voor een afspraak? Info
Als wij patiënt gaan oproepen voor een afspraak, is patiënt hierover geïnformeerd?
Ja, vanaf (dd-mm-jjjj) 
 
Bestand toevoegen (verwijzersinformatie) Info
Ruimte voor eventuele opmerkingen