target menu
... / ... / ... / ... / Aanmeldformulier H-L / Centrum voor Leukemie, Multiple Myeloom en...
 

Centrum voor Leukemie, Multiple Myeloom en andere zeldzame hematologische aandoeningen

Geachte collega,

Om uw patiënt aan te melden bij het Centrum voor Leukemie, Multiple Myeloom en andere zeldzame hematologische aandoeningen, verzoeken wij u onderstaand formulier zo volledig mogelijk in te vullen.
U kunt gegevens, zoals verwijsbrief, radiologie, bloeduitslagen en PA-uitslagen uploaden tot een maximum van 10 mb.
De cd-rom kunt u zenden naar:

Erasmus MC Kanker Instituut
T.a.v. Polikliniek hematologie D-330
Postbus 2040
3000 CA Rotterdam

Voor vragen kunt u bellen naar het telefoonnummer: 010-7040111.

Velden met een  Info zijn verplichte velden

 
Verwijzend ziekenhuis: Info
AGB-code verwijzend ziekenhuis:
Verwijzend afdeling / specialisme: Info
AGB-code verwijzend hoofdbehandelaar:
Naam specialist: Info
Emailadres verwijzend specialist: Info 
Telefoonnummer verwijzend specialist: Info 
 
Volledige naam patiënt + voorletters: Info
Geslacht Info
Postcode en woonplaats: Info  
Straatnaam inclusief huisnr. Info
Telefoonnummer patiënt: Info 
Geboortedatum: Info (dd-mm-jjjj) 
Burgerservicenummer:
Huisarts: Info
Diagnose: Info
Vraagstelling: Info
Mogen wij patiënt oproepen voor een afspraak? Info
Als wij patiënt gaan oproepen voor een afspraak, is patiënt hierover geïnformeerd?
Ja, vanaf (dd-mm-jjjj) 
 
Bestand toevoegen (verwijzersinformatie) Info
Ruimte voor eventuele opmerkingen