target menu
... / ... / ... / ... / Aanmeldformulier H-L / Levertumorcentrum
 

Levertumorcentrum

Voor patiënten met goedaardige tumoren van de lever (waaronder lever adenoom, focale nodulaire hyperplasie, hemangioom), kwaadaardige primaire tumoren van de lever (hepatocellulair carcinoom, intrahepatisch cholangiocarcinoom) of tumoren van de galblaas

Geachte collega,

Om uw patiënt te verwijzen naar het Levertumorcentrum verzoeken wij u onderstaand formulier zo volledig mogelijk in te vullen. U kunt gegevens, zoals verwijsbrief, radiologie- en PA-uitslagen, uploaden tot een maximum van 10 mb.
De cd-rom kunt u zenden naar:

Erasmus MC Kanker Instituut
Poli Heelkunde
Ter attentie van M. Vosselman
Kamer BA 181
Postbus 2040
3000 CA Rotterdam

Voor vragen kunt u bellen naar telefoonnummer: 010-7032554

Velden met een  Info zijn verplichte velden

 
Verwijzend ziekenhuis: Info
AGB-code verwijzend ziekenhuis:
Verwijzend afdeling / specialisme: Info
AGB-code verwijzend hoofdbehandelaar:
Naam specialist: Info
Emailadres verwijzend specialist: Info 
Telefoonnummer verwijzend specialist: Info 
 
Volledige naam patiënt + voorletters: Info
Geslacht Info
Postcode en woonplaats: Info  
Straatnaam inclusief huisnr. Info
Telefoonnummer patiënt: Info 
Geboortedatum: Info (dd-mm-jjjj) 
Burgerservicenummer:
Huisarts: Info
Diagnose: Info
Vraagstelling: Info
Mogen wij patiënt oproepen voor een afspraak? Info
Als wij patiënt gaan oproepen voor een afspraak, is patiënt hierover geïnformeerd?
Ja, vanaf (dd-mm-jjjj) 
 
Bestand toevoegen (verwijzersinformatie) Info
Ruimte voor eventuele opmerkingen