target menu
... / ... / ... / ... / Aanmeldformulier N-T / Pancreastumorcentrum
 

Pancreastumorcentrum

Voor patiënten met cysteuze of solide tumoren van het pancreas, papil van Vater, duodenum of galweg (perihilair of distaal cholangiocarcinoom)

Geachte collega,

Om uw patiënt te verwijzen naar het Pancreastumorcentrum verzoeken wij u onderstaand formulier zo volledig mogelijk in te vullen. U kunt gegevens, zoals verwijsbrief, radiologie- en PA-uitslagen, uploaden tot een maximum van 10 mb.
De cd-rom kunt u zenden naar:

Erasmus MC Kanker Instituut
Afdeling Heelkunde 8N
Ter attentie van M. Seijbel
Kamer H 896
Postbus 2040
3000 CA Rotterdam

Voor vragen kunt u bellen naar telefoonnummer: 010-7033854

Velden met een  Info zijn verplichte velden

 
Verwijzend ziekenhuis: Info
AGB-code verwijzend ziekenhuis:
Verwijzend afdeling / specialisme: Info
AGB-code verwijzend hoofdbehandelaar:
Naam specialist: Info
Emailadres verwijzend specialist: Info 
Telefoonnummer verwijzend specialist: Info 
 
Volledige naam patiënt + voorletters: Info
Geslacht Info
Postcode en woonplaats: Info  
Straatnaam inclusief huisnr. Info
Telefoonnummer patiënt: Info 
Geboortedatum: Info (dd-mm-jjjj) 
Burgerservicenummer:
Huisarts: Info
Diagnose: Info
Vraagstelling: Info
Mogen wij patiënt oproepen voor een afspraak? Info
Als wij patiënt gaan oproepen voor een afspraak, is patiënt hierover geïnformeerd?
Ja, vanaf (dd-mm-jjjj) 
 
Bestand toevoegen (verwijzersinformatie) Info
Ruimte voor eventuele opmerkingen