target menu
... / ... / ... / ... / Aanmeldformulier N-T / Prostaatcentrum
 

Prostaatcentrum

Geachte collega,

Om uw patiënt aan te melden bij het Prostaatcentrum verzoeken wij u onderstaand formulier zo volledig mogelijk in te vullen.
U kunt gegevens, zoals verwijsbrief, radiologie-, en PA-uitslagen uploaden tot een maximum van 10 mb.
De cd-rom kunt u zenden naar:

Prostaatcentrum ZWN
p/a Poli Urologie - Blok 118
Kleiweg 500
3045 PM Rotterdam

Voor vragen kunt u bellen naar telefoonnummer: 010-461 6452.

Velden met een  Info zijn verplichte velden

 
Verwijzend ziekenhuis: Info
AGB-code verwijzend ziekenhuis:
Verwijzend afdeling / specialisme: Info
AGB-code verwijzend hoofdbehandelaar:
Naam specialist: Info
Emailadres verwijzend specialist: Info 
Telefoonnummer verwijzend specialist: Info 
 
Volledige naam patiënt + voorletters: Info
Geslacht Info
Postcode en woonplaats: Info  
Straatnaam inclusief huisnr. Info
Telefoonnummer patiënt: Info 
Geboortedatum: Info (dd-mm-jjjj) 
Burgerservicenummer:
Huisarts: Info
Diagnose: Info
Vraagstelling: Info
Mogen wij patiënt oproepen voor een afspraak? Info
Als wij patiënt gaan oproepen voor een afspraak, is patiënt hierover geïnformeerd?
Ja, vanaf (dd-mm-jjjj) 
 
Bestand toevoegen (verwijzersinformatie) Info
Ruimte voor eventuele opmerkingen