target menu
... / Keel- Neus en Oorheelkunde / Afspraakformulier KNO
 

Afspraakformulier KNO

Let u svp op: deze wijze van afspraken maken is NIET mogelijk voor Erasmus MC-Sophia Kinderziekenhuis en Erasmus MC-Daniel den Hoed Oncologisch Centrum.

Klikt u na het volledig invullen op de knop 'Versturen'. Wij zullen binnen 2 werkdagen, na ontvagst van uw verwijzing, contact met u opnemen.

Velden met een  Info zijn verplichte velden

Patientnummer (indien bekend)
BSN-nummer (burgerservicenummer) Info
Achternaam en voorletters Info
Geboortedatum Info (dd-mm-jjjj) 
Geslacht Info
Straat en huisnummer: Info  
Postcode en plaats: Info  
Telefonisch bereikbaar tussen 08.30 - 16.30 op nummer Info
Fax
E-mail adres: Info 
Hoe kunnen wij contact met u opnemen? Info
Bent u reeds eerder behandeld op de afdeling KNO Erasmus MC Info
Naam behandelend kno arts (indien bekend)
Doorverwezen door
Naam verwijzer
Bent u doorverwezen naar een specifieke arts, zo ja welke
Beschrijf aub kort uw medische klacht. Waarom wilt u een afspraak maken? Info
Voor welk spreekuur wilt u een afspraak maken
Op welke termijn wilt u afspreken
Heeft u nog aanvullende opmerkingen