target menu
... / ... / Research / Oog Melanoom
 

Oog Melanoom

Het oogmelanoom is de meest voorkomende, kwaadaardige vorm van kanker die ontstaat in het oog op volwassen leeftijd.

TEST Het wordt ook wel uveamelanoom of oculair melanoom genoemd. Deze tumor kan zich bevinden in de conjunctiva (slijmvlies), de iris (regenboogvlies), het ciliare lichaam (ophangsysteem van de lens) en het vaatvlies (onder het netvlies gelegen). Deze kanker kan uitzaaien naar de rest van het lichaam. De kans dat er uitzaaiingen aanwezig zijn op het moment dat de diagnose is gesteld is zeer klein, maar kunnen zich wel op een later tijdstip openbaren.

Over de oorzaak van melanomen in het oog is weinig bekend. De tumor komt heel soms in bepaalde families voor in combinatie met huidmelanomen.


Epidemiologie
Per jaar zijn er ongeveer 6 á 7 nieuwe patiënten per miljoen inwoners. Dit komt neer op ongeveer 120-150 nieuwe patiënten met oogmelanoom per jaar in Nederland. De meeste oogmelanomen komen voor bij mensen tussen de 50 en 70 jaar.

OogmelanoomDiagnose
Oogmelanomen worden vaak opgemerkt bij een routine oogonderzoek, aangezien 30% van de patiënten geen symptomen heeft. Symptomen bij een patiënt met een oogmelanoom kunnen zijn wazig zien, vervorming van het beeld, floaters/vliegjes, photopsien (lichtflitsen) en gezichtsveldverlies, afhankelijk van de grootte en locatie van de tumor.
Om vast te stellen of er inderdaad sprake is van een melanoom van het oog worden een aantal onderzoeken verricht. De oogarts kijkt met een oogspiegel in uw oog en doet een geluidsgolven onderzoek (echografie) om de vorm, grootte en plaats van het melanoom te bepalen. Echo melanoomSoms worden ook contrastfoto’s gemaakt (fluorescentie angiografie) om aanvullende informatie te verschaffen. Met deze onderzoeken is de diagnose vrijwel altijd met een hoge mate van zekerheid te stellen. Naast het onderzoek van de oogarts wordt de patiënt ook onderzocht door de internist oncoloog, deze onderzoekt op de aanwezigheid van eventuele uitzaaiingen. Hiervoor zal bloed worden afgenomen, er wordt een röntgenfoto van de longen gemaakt en een geluidsgolven (echografisch) onderzoek van de bovenbuik verricht met name de lever.


Mogelijke behandelmethoden oogmelanoom
Van oudsher bestond de behandeling van het oogmelanoom uit het verwijderen van het hele oog (enucleatie). Vanaf 1970 zijn er oogsparende behandelingen ontwikkeld met als belangrijkste doel het oog intact te laten en het gezichtsvermogen zoveel mogelijk te sparen, zonder dat de kans op uitzaaiingen toeneemt. Uit onderzoek is gebleken dat er geen verschil bestaat in de kans op uitzaaiingen tussen de patiënten waarbij het hele oog werd verwijderd en de patiënten die met een oogsparende methode werden behandeld. Deze oogsparende methoden bestaan voornamelijk uit bestraling (radiotherapie).

Of een oogsparende behandeling mogelijk is hangt af van de grootte en plaats van de tumor. Indien de tumor groot is of dicht bij andere belangrijke structuren in het oog ligt zal de kans op complicaties toenemen. Verder kunnen er ook technische beperkingen voordoen van de verschillende oogsparende behandelingen. Daarnaast spelen nog andere factoren een rol, zoals de functie van het andere oog (hoe is het gezichtsvermogen, de oogdruk en de functie van het netvlies of zijn er andere aandoeningen van het goede oog?). Verder is ook de algemene gezondheidstoestand en leeftijd van belang. Welke behandeling het beste is, is dus sterk individueel bepaald.

In het algemeen zijn er vijf verschillende behandelingsmogelijkheden die eventueel gecombineerd kunnen worden of in de loop van de tijd toegepast kunnen worden:

  1. observatie
  2. enucleatie
  3. stereotactische bestraling
  4. brachytherapie
  5. protonen bestraling

Een goed overzicht van de behandelingsopties is ook te vinden op: www.kwfkankerbestrijding.nl

1. Observatie
Dit betekent dat er geen behandeling plaatsvindt, maar dat de patiënt poliklinisch wordt gevolgd. In het algemeen zijn er twee belangrijke redenen om te observeren.

  • In het geval van een kleine tumor kan het verschil tussen een goedaardige moedervlek en een klein oogmelanoom moeilijk zijn. In die gevallen kan gekozen worden om af te wachten. Zodra er groei van de tumor wordt vastgesteld door middel van periodiek onderzoek, zal behandeling van het oogmelanoom worden geadviseerd.
  • Verder kunnen er andere belangrijke redenen hebben om een behandeling niet uit te voeren. Dit kunnen zeer persoonlijke redenen zijn, maar kunnen ook in de aard liggen van een andere levensbedreigende aandoening. Al deze redenen worden natuurlijk gerespecteerd. Wel is het belangrijk om te weten dat op termijn het gezichtsvermogen verloren zal gaan en een blind pijnlijk oog zal kunnen ontstaan.

Controle: elke 4 tot 6 maanden met oogspiegelen, geluidsgolven (echografisch) onderzoek en bloedonderzoek.

2. Enucleatie
Enucleatie wil zeggen het verwijderen van het hele oog, inclusief het oogmelanoom. Deze operatie vindt plaats onder algehele narcose en in die gevallen met grotere of gevorderde melanomen, of wanneer extraoculaire extensie aanwezig is. Na het verwijderen van het oog wordt een kunststofbolletje bedekt met donorweefsel in de oogkas geplaatst. De vier oogspieren worden hierop vastgehecht, zodat het bolletje na de operatie nog kan bewegen. Hier overheen wordt de bindvlieslaag (conjunctiva) gehecht. Een plastic schildje zorgt er voor dat de zwelling vermindert. Na 3 weken wordt het schildje verwijderd en een noodoogprothese aangepast door de polikliniek verpleegkundige. Circa 5 weken later wordt de definitieve schaalprothese aangepast.
Een enucleatie wordt vooral geadviseerd bij patiënten bij wie het oogmelanoom te groot is om te bestralen. Het voordeel van enucleatie is dat het oogmelanoom helemaal is verwijderd en dat de kans op het terugkomen van het oogmelanoom in de oogkas zeer klein is. De kans op uitzaaiingen is echter nog steeds aanwezig. Het grote nadeel blijft dat met het verwijderen van het oog ook het gezichtsvermogen van dat oog verloren gaat.

Controle na enucleatie: elke 3 maanden in het eerste jaar, daarna elk half jaar dan wordt de oogkas en de oogprothese gecontroleerd en wordt bloedonderzoek verricht.

stereotactische bestraling3. Stereotactische bestraling
Stereotactische bestraling is een vorm van gerichte uitwendige bestraling. Deze vorm van bestraling is ontwikkeld voor het zeer nauwkeurig bestralen van gezwellen en vaatafwijkingen in de hersenen. Doordat de nauwkeurig gerichte bestraling een draaiende beweging maakt rond het hoofd, kan het gezwel zeer nauwkeurig worden bestraald en wordt het omliggende weefsel zo min mogelijk beschadigd. Vanuit deze techniek is ook de toepassing voor de bestraling van oogmelanoom ontwikkeld. De exacte plaats van het oogmelanoom wordt bepaald door een CT- scan en indien nodig een MRI scan. Aan de hand van de CT- en eventueel MRI scan gegevens, kan met een computerprogramma exact berekend worden hoe het melanoom bestraald moet worden. stereotactische bestralingDe bestraling vindt dan automatisch plaats, aangestuurd door de computer, waarbij het bestralingsapparaat een draaiende beweging maakt rond de patiënt. Indien een melanoom in aanmerking komt voor stereotactische radiotherapie wordt een speciaal hoofdmasker aangemeten (met een afdruk van het bovengebit) om bewegingen tijdens de bestraling te voorkomen.
Door de bestraling vanuit meerdere richtingen draaiend uit te voeren vindt als het ware een driedimensionale bestraling plaats. Hierdoor worden het netvlies, de oogzenuw en de lens beter gespaard. Het voordeel is dat er geen operatie hoeft plaats te vinden en het eigen oog behouden wordt. Naast kleine oogmelanomen kunnen ook middelgrote oogmelanomen behandeld worden. Het nadeel is dat er bestralingsbijwerkingen kunnen optreden. Het risico voor bijwerkingen is groter als de tumor groter is. Wanneer de bijwerkingen zodanig zijn dat het oog pijnlijk wordt, kan het zijn dat het oog alsnog verwijderd moet worden.
De bestraling vindt plaats op de afdeling radiotherapie van het Erasmus MC in vijf sessies op vijf achtereenvolgende dagen. De eerste controle op de polikliniek oogheelkunde vindt plaats de derde week na de stereotactische bestraling.  Planning stereotactische bestraling

Bij elke controle zal een echografisch onderzoek worden verricht om de tumor vast te leggen en te vergelijken met de vorige echo. Controle na stereotactische radiotherapie is om de 3 maanden tot 2 jaar. Na 2 jaar blijft de controle om de 6 maanden. Deze controles zijn nodig om eventuele vroege - en late bijwerkingen op te sporen en eventueel te behandelen. Na enkele maanden kunnen we het bestralingsresultaat meten aan de hand van de afname in grootte van de tumor. Verder zal ook steeds bloed onderzoek plaatsvinden.

De meest voorkomende bestralingsbijwerkingen zijn:

  • Buitenkant oog (voorsegment), direct zichtbaar.
    • Vroege: roodheid en zwelling van de huid en oogleden, ontstekingen van de oogleden, hoornvlies, bindvlies en iris.
    • Late: oogwimper verlies, droog oog, hoornvlieszweer, hoge oogdruk (neovasculair glaucoom), staar.
  • In het oog zelf (achtersegment), niet direct zichtbaar.
    • Vroege: vocht in het netvlies of een glasvocht bloeding.
    • Late: bestralingsafwijkingen aan netvlies en oogzenuw.

Deze bijwerkingen zijn met verschillende behandelmethodes tot op een bepaalde hoogte te behandelen.
1. Medicatie: oogdruppels en tabletten.
2. Injectie met medicatie in het oog.
3. Laser behandeling.
4. Een operatie in het oog.
5. In sommige gevallen kan het noodzakelijk zijn dat er alsnog een enucleatie plaats zal moeten vinden op medische gronden of op eigen verzoek.

4. Brachytherapie
Bij deze vorm van bestraling wordt gebruik gemaakt van een radioactief (Ruthenium) schildje. Dit schildje wordt tijdens een operatie (onder narcose) op het oog ter plaatse van de tumor aangebracht. Afhankelijk van de benodigde stralingsdosis blijft het schildje een aantal dagen zitten. Onder plaatselijke verdoving wordt het schildje verwijderd. Deze procedure wordt niet in het Erasmus MC gedaan. Hiervoor worden patiënten verwezen naar het LUMC. 

Brachytherapie  bestralingsschildje Brachytherapie schildjes

5. Protonen behandeling
Bij protonenbestraling vindt bestraling van buitenaf in de tumor in het oog plaats. Hierbij worden protonen als straling gebruikt. Deze behandeling is met name geschikt indien het melanoom te groot of te dik is voor een schildje, of als de plaats van het melanoom (tegen de oogzenuw) het aanbrengen van een schildje of stereotactische bestraling moeilijk maakt. Deze methode vindt nu nog plaats in Zwitserland maar zal binnen enkele jaren ook in Nederland beschikbaar komen.
Indien patiënten voor deze behandeling in aanmerking komen worden zij verwezen naar een Europees centrum verwijzen.

Wat zijn mogelijke gevolgen van een behandeling bij oogmelanoom?
Indien het oog is bestraald (brachy, protonen of stereotactisch) dan wordt het netvlies dat over de tumor ligt vanzelfsprekend mee bestraald. In hoeverre het gezonde netvlies rondom de tumor aangetast wordt is moeilijk voorspelbaar.
Het verliezen van gezichtsvermogen zal voornamelijk afhangen van de plek waar de tumor in het oog zit. Indien het oog is verwijderd is het gehele zicht van dat oog verdwenen. Indien er echter goed zicht is in het andere oog dan zult de meeste patiënten (na enige gewenning) de meeste zaken (werk, sport, alledaagse handelingen maar ook autorijden) weer kunnen uitvoeren. Indien het oog is verwijderd wordt geadviseerd gedurende 3 maanden niet auto te rijden. (Zie bijvoorbeeld www.ergoftalmologie.nl voor keuringseisen gezichtsvermogen).

Hoe verder na oogmelanoom?
Hoewel de periode van diagnose en behandeling veel indruk kan maken, zullen veel patiënten spoedig de draad van het leven weer oppakken. Patiënten die hun oog hebben moeten laten verwijderen of patiënten die het lastig vinden om te gaan met het feit dat ze geconfronteerd zijn met een vorm van kanker, kunnen soms te maken krijgen met psychische problemen. Denk hierbij aan angsten of depressieve gevoelens.
Indien u hiermee te maken krijgt, kaart dit dan aan bij uw oogarts of bij de oncologisch verpleegkundige. Veel ziekenhuizen bieden ook de mogelijkheid tot een gesprek met een maatschappelijk werker/werkster. Als u behoefte heeft aan een gesprek met een lotgenoot, kan de Stichting Melanoom u verder helpen.

Uitzaaiingen oftewel metastasen
Op het moment van diagnose heeft vrijwel niemand diagnostiseerbare uitzaaiingen, maar toch krijgt bijna de helft van de mensen met een oogmelanoom binnen 10 jaar te maken met uitzaaiingen. Deze uitzaaiingen zitten meestal in de lever, zogenaamde micrometastasen die in het lichaam aanwezig zijn voordat de behandeling plaatsvond. Deze kunnen op termijn gaan groeien en leiden tot nieuwe tumoren.
Helaas bestaat hier meestal geen effectieve behandeling voor; deze tumor reageert slecht op chemotherapie.
Na de behandeling wordt patiënten geadviseerd de lever halfjaarlijks te laten controleren d.m.v. echografie en de leverfuncties in het bloed te laten bepalen. Dit gedurende tien jaar. Van alle behandelde patiënten is het overlevingspercentage na 5 jaar ongeveer 70%. Na 15 jaar is dit ongeveer 50%.
De kans op uitzaaiingen bij oogmelanoom is van vele factoren afhankelijk onder andere van de plaats en grootte van het melanoom.

Genetische en andere prognostische parameters
Door middel van onderzoek kunnen we voorspellen welke melanomen gaan uitzaaien, de zogenaamde hoog risico oogmelanomen. Klassieke prognostische parameters omvatten de grootte van de tumor, de tumor locatie en histologische celtype. Tumorgrootte (grootste tumor diameter) is een van de meest belangrijke prognostische parameters. Het sterftecijfer van 5 jaar bij patiënten met oogmelanomen <10 mm is 16% en stijgt tot 53% voor tumoren> 15mm. De histologische aanwezigheid van gesloten vaatpatronen in het melanoom is ook sterk geassocieerd met de overleving. Andere prognostische kenmerken zijn een hogere leeftijd bij diagnose, het mannelijk geslacht, extra sclerale groei (groei van tumor buiten het oog) en celtype.

Chromosomen

Chromosoomafwijkingen als prognostische markers
Specifieke chromosomale afwijkingen, zoals verlies van een deel van de korte arm van chromosoom 1 (1p), verlies van een heel chromosoom 3 (monosomie 3) of winst van de lange arm van chromosoom 8 (8q), correleert sterk met een verminderde overleving in UM. In univariate analyse was monosomie 3 de meest significante voorspeller (p <0.0001) van een slechtere overleving bij UM, gevolgd door tumorlocatie en diameter. Eerder hebben wij gevonden dat het effect van monosomie 3 op de overleving grotendeels beïnvloed werd door veranderingen in chromosoom 1p. In onze eigen multivariate analyse van 120 patiënten was gecombineerd verlies van chromosoom 1p en monosomie 3 de enige onafhankelijke marker voor ziektevrije overleving.

Genen als prognostische marker
Naast chromosomen zijn er ook verschillende genen welke frequent afwijkend zijn in de vorm van mutaties, deleties of inserties. Zo heeft tot 93% van de tumoren een GNAQ of GNA11 mutatie. Verder zijn er recent mutaties gevonden in het BRCA1 geassocieerd eiwit 1 ofwel BAP1 gen in oogmelanomen en later in het SF3B1 gen. BAP1 is een tumor suppressor gen gelokaliseerd op chromosoom 3p21.1, welke betrokken is bij o.a. celcyclus regulatie, celgroei en DNA schade herstel. In 84% van de metastaserende oogmelanomen zijn inactiverende somatische BAP1 mutaties aanwezig (verworven mutaties in de tumorcellen). Dit betekent dat het BAP1 eiwit niet gevormd wordt in de tumor met de mutatie. Uit de literatuur blijkt dat het BAP1 gen een belangrijke rol speelt in diverse vormen van kanker waaronder het oogmelanoom. Met de nieuwe ontwikkelingen binnen het onderzoek komen er snel nog meer relevante genen bij die een rol spelen in het uitzaaiingsproces.

Onderzoek
De Rotterdamse OogMelanoma Studiegroep (ROMS) doet onderzoek naar de genetische factoren die bijdragen aan een verminderde overleving. In het ROMS participeren de afdelingen oogheelkunde, klinische genetica van het Erasmus MC en de groep van de orbita en oculoplastische chirurgie van het oogziekenhuis Rotterdam. Een van de doelstellingen van het ROMS is ook om de huidige behandelvormen te evalueren en met de verworven kennis de behandeling in de praktijk te optimaliseren.