Naar topnavigatiemenu Naar hoofdnavigatiemenu Naar hoofdinhoud

Test pagina webteam

Met dit formulier kunt u 1 of meer medicijnen aanvragen die u al eerder hebt gehad en waarvoor u een herhaling mag aanvragen. Doe dit op tijd: sommige medicatie moet nog besteld worden door uw apotheek. Uw aanvraag wordt door uw eigen arts beoordeeld. Hebt u vragen? Bel dan uw poli.

1. Uw Aanvraag

3. Gegevens Patiënt

4. Gegevens aanvrager, anders dan patiënt

5. Toelichting

Als u medische gegevens aanvraagt van een overleden persoon, moet u hieronder de reden van uw aanvraag opschrijven. Zonder toelichting kunnen wij uw aanvraag niet behandelen. Vraagt u gegevens aan namens iemand anders die nog leeft? Dan mag u hier een toelichting geven, maar dat is niet verplicht.

Bevestiging

6. ONDERTEKENING

Wij gebruiken de kopie van uw identiteitsbewijs om te controleren of u echt de aanvrager bent. Na controle verwijderen wij deze kopie. Wilt u weten hoe u een veilige kopie maakt? Kijk dan op de website van de overheid (link: https://www.rijksoverheid.nl/onderwerpen/identiteitsfraude/vraag-en-antwoord/veilige-kopie-identiteitsbewijs)

7. VRAGEN

Heeft u nog vragen over het invullen van het aanvraagformulier ? Of wilt u iets anders weten voordat u een aanvraag bij ons indient? Neem dan gerust contact op met het Patient Service Centrum, telefoon (010) 704 51 14 van maandan tot en met vrijdag 8.00 tot en met 16.30 uur. Of mail naar info@erasmusmc.nl