Herhaalrecept aanvragen

Met dit formulier kunt u één of meer medicijnen aanvragen die u al eerder hebt gehad en waarvoor u een herhaling mag aanvragen. Doe dit op tijd: sommige medicatie moet nog besteld worden door uw apotheek. Uw aanvraag wordt door uw eigen arts beoordeeld.

Home
Patiëntenzorg
Formulieren
Herhaalrecept aanvragen

Vragen of hulp nodig?

Heeft u hulp nodig bij het invullen van het formulier? Neem dan contact op met het Patiënt Service Centrum.

Voor vragen over uw medicijnen kunt u contact opnemen met de betreffende polikliniek. Het telefoonnummer staat vermeld op uw afspraakbrief of op onze website onder Telefoonnummers voor contact met poliklinieken voor volwassenen.

Voor contact met poliklinieken voor kinderen staat het telefoonnummer op de afsprakenpagina van het Sophia Kinderziekenhuis.

Zo werkt het

Dit zijn de stappen die volgen na het invullen en verzenden van onderstaand aanvraagformulier:

Het ingevulde aanvraagformulier voor herhaalrecepten komt binnen bij de desbetreffende polikliniek.
De arts beoordeelt de aanvraag en stuurt vervolgens het recept naar de apotheek.
De patiënt krijgt bericht van de apotheek als de medicijnen opgehaald kunnen worden.

1. Voor wie is het medicijn?

Achternaam* Geboortedatum* Gewicht (in kg)* Patiëntnummer* E-mailadres* Telefoonnummer*

2. Welk medicijn wilt u aanvragen?

Naam van het medicijn* Dosis van het medicijn (aantal ml, mg, stuks, druppels)* Waarom wilt u hiervoor een herhaalrecept?* Wanneer heeft u het medicijn nodig? Wilt u nog een medicijn aanvragen? Nee Ja Naam van het medicijn (2) Dosis van het medicijn (aantal ml, mg, stuks, druppels) Waarom wilt u hiervoor een herhaalrecept? Wanneer heeft u het medicijn nodig? Wilt u nog een medicijn aanvragen? Nee Ja Naam van het medicijn (3) Dosis van het medicijn (aantal ml, mg, stuks, druppels) Waarom wilt u hiervoor een herhaalrecept? Wanneer heeft u het medicijn nodig? Wilt u nog een medicijn aanvragen? Nee Ja Naam van het medicijn (4) Dosis van het medicijn (aantal ml, mg, stuks, druppels) Wanneer heeft u het medicijn nodig? Waarom wilt u hiervoor een herhaalrecept? Wilt u nog een medicijn aanvragen? Nee Ja Naam van het medicijn (5) Dosis van het medicijn (aantal ml, mg, stuks, druppels)* Waarom wilt u hiervoor een herhaalrecept? Wanneer heeft u het medicijn nodig? Naam en plaats van eigen apotheek*

3. Is het medicijn voor een volwassene of kind?*

U moet eerst één van beide onderstaande opties kiezen, daarna kunt u het specialisme en uw arts aangeven.

Het medicijn is voor een Volwassene Kind

Vergeet niet een specialisme te kiezen!

Specialisme* Specialisme* Arts die de medicijnen voorschreef*

4. Bij welke apotheek wilt u het ophalen?*

Ik wil mijn herhaalrecept ophalen bij: Poliklinische apotheek Erasmus MC, locatie hoofdingang Poliklinische apotheek Erasmus MC, locatie Zimmermanweg, voor patiënten van het Erasmus MC Kanker Instituut (Oncologie, Radiotherapie, Hematologie) en Longgeneeskunde Eigen apotheek, namelijk: Naam + plaats eigen apotheek

5. Controleer uw gegevens

Vul a.u.b. alle verplichte velden met een sterretje* in. Let er op dat u ook een specialisme moet kiezen om het formulier te kunnen versturen. Als het formulier goed is verzonden, verschijnt er een bedankpagina en krijgt u een ontvangstbevestiging via email. Kloppen alle gegevens die u hebt ingevuld?

Ja, ik heb alles gecontroleerd en het klopt Overige opmerkingen *** Ziet u hieronder geen blauwe verzendknop? Ga dan na of u bij onderdeel 3 een van beide opties hebt aangevinkt (Kind of Volwassene). Daarna verschijnt een mogelijkheid om uw specialisme te kiezen en de naam van uw arts aan te geven. Vervolgens wordt de blauwe verzendknop wél getoond en kunt u het formulier versturen.