Naar topnavigatiemenu Naar hoofdnavigatiemenu Naar hoofdinhoud

Test aanvraag dossier

Met dit formulier kunt u 1 of meer medicijnen aanvragen die u al eerder hebt gehad en waarvoor u een herhaling mag aanvragen. Doe dit op tijd: sommige medicatie moet nog besteld worden door uw apotheek. Uw aanvraag wordt door uw eigen arts beoordeeld. Hebt u vragen? Bel dan uw poli.

Inzage van het dossier door nabestaanden is alleen in uitzonderlijke gevallen mogelijk. Voorbeelden van dergelijke gevallen zijn: De patiënt heeft bij leven toestemming gegeven voor inzage in het dossier na overlijden U heeft een mededeling ontvangen dat een incident in de zorgverlening heeft plaatsgevonden waardoor de patiënt schade heeft geleden of is overleden U heeft een zwaarwegend persoonlijk belang en voor de behartiging van dat belang is inzage noodzakelijk. Denk hierbij aan informatie over een erfelijke aandoening, of een financieel belang. Indien u vanwege een persoonlijk zwaarwegend belang het dossier opvraagt, moet u aangeven wat uw zwaarwegende belang is, welke informatie u nodig heeft om dit belang te behartigen en waarom de informatie niet op een andere manier kan worden verkregen. De wetgever heeft bepaald dat rouwverwerking niet als zwaarwegend persoonlijk belang geldt op grond waarvan inzage kan worden gegeven in het medisch dossier. Meer informatie over de inzagerechten van nabestaanden vindt u op  https://www.patientenfederatie.nl/documenten/PDFs/Patienteninformatie/Brochure-Inzage-medisch-dossier.pdf

2. Uw Aanvraag

3. Gegevens Patiënt

4. Gegevens aanvrager, anders dan patiënt

5. Toelichting

Als u medische gegevens aanvraagt van een overleden persoon, moet u hieronder de reden van uw aanvraag opschrijven. Zonder toelichting kunnen wij uw aanvraag niet behandelen. Vraagt u gegevens aan namens iemand anders die nog leeft? Dan mag u hier een toelichting geven, maar dat is niet verplicht.

Bevestiging

6. ONDERTEKENING

Wij gebruiken de kopie van uw identiteitsbewijs om te controleren of u echt de aanvrager bent. Na controle verwijderen wij deze kopie. Wilt u weten hoe u een veilige kopie maakt? Kijk dan op de website van de overheid (link: https://www.rijksoverheid.nl/onderwerpen/identiteitsfraude/vraag-en-antwoord/veilige-kopie-identiteitsbewijs)

8. VRAGEN

Heeft u nog vragen over het invullen van het aanvraagformulier ? Of wilt u iets anders weten voordat u een aanvraag bij ons indient? Neem dan gerust contact op met het Patient Service Centrum, telefoon (010) 704 51 14 van maandan tot en met vrijdag 8.00 tot en met 16.30 uur. Of mail naar info@erasmusmc.nl