Test aanvraag logging

Met dit formulier kunt u 1 of meer medicijnen aanvragen die u al eerder hebt gehad en waarvoor u een herhaling mag aanvragen. Doe dit op tijd: sommige medicatie moet nog besteld worden door uw apotheek. Uw aanvraag wordt door uw eigen arts beoordeeld. Hebt u vragen? Bel dan uw poli.

Home
Patiëntenzorg
Formulieren
Test aanvraag logging

1. Uw Aanvraag

Van wie wilt u loggegevens aanvragen? Gaat het om een IVF of ICSI behandeling Ja Nee

Let op Is uw kind 16 jaar of ouder Dan gelden de regels voor volwassenen!

Mijn kind is jonger dan 12 jaar tussen 12 tot 16 jaar Persoon is Overleden Wilsonbekwaam

3. Gegevens Patiënt

Achternaam (zoals vermeld in uw paspoort) Voornaam Voorletter(s) Geboortedatum Adres Postcode Woonplaats Telefoonnummer E-mailadres Burger Service Nummer (BSN) Patiëntnummer Erasmus MC Bent u behalve patiënt , ook medewerker van het Erasmus MC? Zo ja, vul dan uw microsectienummer in Geslacht

4. Gegevens aanvrager, anders dan patiënt

Achternaam (zoals vermeld in uw paspoort) Voornaam Voorletter(s) Relatie tot patiënt Geboortedatum Adres Postcode Woonplaats Telefoonummer E-mailadres Burger Service Nummer (BSN) Geslacht

5. Reden verzoek

Over welke periode gaat uw inzageverzoek?

1. Heeft u een concrete aanwijzing dat een medewerker van het Erasmus MC zonder functionele noodzaak uw medisch dossier heeft ingezien, al dan niet vanuit een specifieke afdeling?

Zo ja, om wie gaat het volgens u? 2. Nee, ik heb geen specifieke verdenking. Ik wil alleen een overzicht van de raadplegingen van mijn medisch dossier ontvangen, uit persoonlijke interesse.

"Toelichting bij uw verzoek Als u medische gegevens aanvraagt namens iemand anders, geef dan hier de reden van uw verzoek. Opmerkingen bij deze aanvraag Heeft u nog extra informatie of opmerkingen die belangrijk zijn voor deze aanvraag? Vul die dan hier in."

7. ONDERTEKENING

Wij gebruiken de kopie van uw identiteitsbewijs om te controleren of u echt de aanvrager bent. Na controle verwijderen wij deze kopie. Wilt u weten hoe u een veilige kopie maakt? Kijk dan op de website van de overheid (link: https://www.rijksoverheid.nl/onderwerpen/identiteitsfraude/vraag-en-antwoord/veilige-kopie-identiteitsbewijs)

Voeg hieronder een duidelijke scan toe van een geldig identiteitsbewijs van de patiënt. Dit mag een rijbewijs, ID-kaart of paspoort zijn. Voeg hieronder een duidelijke foto toe van de handtekening van de patiënt. Let op: de handtekening moet goed leesbaar zijn "Identiteitsbewijs van uw partner Vraagt u gegevens aan over uw IVF- of ICSI-behandeling? Voeg dan hieronder een duidelijke scan toe van een geldig identiteitsbewijs van uw partner. Dit mag een rijbewijs, ID-kaart of paspoort zijn. Gebruikt u een donor? Voeg hieronder een duidelijke foto toe van de handtekening van uw partner. Let op: de handtekening moet goed zichtbaar en leesbaar zijn. In geval van minderjarigen: voeg hieronder een duidelijke scan toe van een geldig identiteitsbewijs van (gezaghebbende?) ouder of verzorger 1. Dit mag een rijbewijs, ID-kaart of paspoort zijn. "Voeg een foto toe van de handtekening van ouder of verzorger 1. Zorg dat de handtekening duidelijk leesbaar is."

Informatieve tekst bij vraag 3: Inzage van het dossier door nabestaanden is alleen in uitzonderlijke gevallen mogelijk. Voorbeelden van dergelijke gevallen zijn: De patiënt heeft bij leven toestemming gegeven voor inzage in het dossier na overlijden U heeft een mededeling ontvangen dat een incident in de zorgverlening heeft plaatsgevonden waardoor de patiënt schade heeft geleden of is overleden U heeft een zwaarwegend persoonlijk belang en voor de behartiging van dat belang is inzage noodzakelijk. Denk hierbij aan informatie over een erfelijke aandoening, of een financieel belang. Indien u vanwege een persoonlijk zwaarwegend belang het dossier opvraagt, moet u aangeven wat uw zwaarwegende belang is, welke informatie u nodig heeft om dit belang te behartigen en waarom de informatie niet op een andere manier kan worden verkregen. De wetgever heeft bepaald dat rouwverwerking niet als zwaarwegend persoonlijk belang geldt op grond waarvan inzage kan worden gegeven in het medisch dossier. Meer informatie over de inzagerechten van nabestaanden vindt u op https://www.patientenfederatie.nl/documenten/PDFs/Patienteninformatie/Brochure-Inzage-medisch-dossier.pdf

Voeg hieronder een duidelijke foto toe van de handtekening van uw kind. Let erop dat de handtekening goed zichtbaar en leesbaar is. Voeg hieronder een duidelijke scan toe van een geldig identiteitsbewijs van de patiënt. Dit mag een rijbewijs, ID-kaart of paspoort zijn. Vraagt u gegevens aan vanwege overlijden of wilsonbekwaamheid van de patiënt? Voeg dan hieronder een duidelijke scan toe van een geldig identiteitsbewijs van uzelf als aanvrager. Dit mag een rijbewijs, ID-kaart of paspoort zijn. Voeg hieronder een duidelijke foto toe van uw handtekening. Let erop dat de handtekening goed zichtbaar en leesbaar is. Voeg hieronder een machtigingsformulier of officiële documenten van de rechtbank toe waaruit blijkt dat u mentor of curator bent van de patiënt. Let op: bewindvoering is niet voldoende om medische gegevens op te vragen.

7. VRAGEN

Heeft u nog vragen over het invullen van het aanvraagformulier ? Of wilt u iets anders weten voordat u een aanvraag bij ons indient? Neem dan gerust contact op met het Patient Service Centrum, telefoon (010) 704 51 14 van maandan tot en met vrijdag 8.00 tot en met 16.30 uur. Of mail naar info@erasmusmc.nl