Naar topnavigatiemenu Naar hoofdnavigatiemenu Naar hoofdinhoud

Sterftecijfers

Het Erasmus MC wil zichtbaar beter zijn en heeft transparantie hoog in het vaandel staan. Om de kwaliteit van zorg en gezondheid te meten, gebruiken we indicatoren die helpen de kwaliteit verder te verbeteren. 

Transparantie

Het Erasmus MC is continu bezig om de uitkomsten van zorg en gezondheid te analyseren. Op basis daarvan verbeteren we onze kwaliteit. Wij publiceren kwaliteitsresultaten en uitkomstgetallen die een beeld geven van de kwaliteit van zorg: 'Onze resultaten'.

HSMR- en SMR-sterftecijfers

Jaarlijks vraagt de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) aan alle Nederlandse ziekenhuizen om een gemiddeld sterftecijfer van het gehele ziekenhuis (HSMR). Dit is de ‘Hospital Standardised Mortality Ratio’, een gecorrigeerd ziekenhuissterftecijfer. Dit cijfer geeft aan hoeveel patiënten in een ziekenhuis zijn overleden, gecorrigeerd voor de verwachte sterfte, in verhouding tot de landelijke ziekenhuissterfte in dat jaar. Voorstanders van dit cijfer zien dit als een maat voor kwaliteit van de geboden zorg in een ziekenhuis. Daarnaast moeten ziekenhuizen ook hun SMR-sterftecijfers publiceren (Standardised Mortality Ratio). Dit geeft de verhouding weer tussen het werkelijke aantal sterfgevallen in een ziekenhuis en het te verwachten aantal sterfgevallen, uitgesplitst naar diagnose- en patiëntengroepen. Voor de berekening van de HSMR worden alleen klinische opnames meegenomen die binnen een van de diagnosegroepen vallen. De HSMR is het gemiddelde over alle SMR's.

Bezwaar tegen de HSMR

Een hoge HSMR kan opgevat worden als een signaal dat er mógelijk tekortkomingen zijn in de kwaliteit van zorg. Echter, in de huidige methode wordt onvoldoende rekening gehouden met de ernstig zieke, vaak complexe patiënten in een universitair medisch centrum (umc) en wordt vergeleken met minder zieke patiënten met dezelfde diagnose in een algemeen ziekenhuis. Verder wordt alleen gekeken per ziekenhuisopname en niet naar de sterfte buiten het ziekenhuis.

Voor sommige ziekten geldt dat er meerdere opnames nodig zijn en kan de mortaliteit dus niet worden afgemeten aan een enkele opname. Daarnaast verschilt het opname- en ontslagbeleid bij ernstig zieke patiënten tussen Nederlandse ziekenhuizen onderling, mede afhankelijk van de beschikbaarheid van palliatieve zorg en hospices, waardoor cijfers onvergelijkbaar worden. Dit is verwoord in publicaties van het Erasmus MC (zie referenties onderaan deze pagina).

Sterfte in 2018

In het jaar 2018 zijn er 34813 patiënten opgenomen geweest in het Erasmus MC, waarvan er 843 (2,4%) zijn overleden.

HSMR 2018

Het sterftecijfer over 2018 is berekend op basis van het landelijke berekeningsmodel van 2018. Een HSMR-uitkomst van 100 betekent dat de verwachte sterfte gelijk is aan de geobserveerde sterfte. Bij een getal onder de 100 is de sterfte lager dan verwacht, bij een getal boven de 100 is de sterfte hoger dan verwacht. Het HSMR-sterftecijfer voor 2018 van het Erasmus MC is 111; het 95%-betrouwbaarheidsinterval is 103-119. Deze HSMR is significant hoger dan het landelijk gemiddelde, maar wel duidelijk gedaald ten opzichte van 2017 (121).

SMR’s in 2018

In de pdf onderaan deze pagina vindt u vanaf pagina 33 een overzicht van onze SMR-cijfers, de sterftecijfers in de verschillende diagnosegroepen en onderliggende patiëntengroepen. Enkele SMR's wijken in 2018 statistisch significant af van het landelijk gemiddelde. In een aantal van deze gevallen gaat het om structurele afwijking ten opzichte van het landelijk gemiddelde die goed verklaard kan worden.

Binnen de categorie CVA (beroerte) hebben universitaire medische centra (UMC’s) bijna allemaal een verhoogde SMR. Zes van de 8 UMC’s hebben hierop de onderliggende gegevens met elkaar vergeleken. De eerste resultaten hiervan laten zien dat ziekenhuizen waar IAT (intra-arteriële trombectomie) behandelingen worden uitgevoerd een hogere SMR hebben. Dit zijn de UMC’s en nog een paar andere, hierin gespecialiseerde ziekenhuizen. Omdat IAT wordt toegepast bij ernstigere vormen van een beroerte, krijgen deze ziekenhuizen automatisch meer patiënten met een hogere sterftekans binnen.

De belangrijkste voorspellers voor de ernst van een CVA zijn leeftijd, geslacht en score op de NIH Stroke/Scale (NIHSS). De NIHSS werd tot nu toe echter niet in de berekeningen meegenomen. Om het model waarmee de SMR berekend wordt te verbeteren, zullen ziekenhuizen volgend jaar verplicht de NIHSS score moeten aanleveren.

Verder is gekeken naar het verschil tussen ziekenhuizen met een hoge en lage SMR. Hieruit bleek dat de ziekenhuizen met een lage(re) SMR meer Charlson nevendiagnosen registeren, met name paraplegie en andere verlammingen. Omdat dit veel voorkomende symptomen bij een CVA zijn is de vraag of het terecht is dat deze als nevendiagnosen worden geregistreerd.

De hoge SMR bij aandoeningen ontstaan in de perinatale periode kan worden verklaard vanuit het feit dat het Erasmus MC-Sophia een grote neonatale intensive care (NICU) heeft met relatief veel extreem-prematuur geboren kinderen. Zoals bij de andere NICU’s zullen daardoor de cijfers afwijken van het landelijk gemiddelde. Bovendien is het Erasmus MC-Sophia evenals het Radboudumc een centrum voor neonatale ECMO.

Dat het Erasmus MC bij herhaling een significant afwijkende SMR heeft in het cluster ‘letsel en vergiftiging’ wordt vermoedelijk veroorzaakt door het feit dat het Erasmus MC een traumacentrum is, waardoor de meest ernstig aangedane traumapatiënten uit de regio hier behandeld worden. De systematiek die op dit moment voor de SMR gehanteerd wordt, corrigeert niet specifiek voor ernst van het trauma. Een patiënt die met een ernstig coma wordt opgenomen, heeft in het huidige model hetzelfde berekende risico als iemand zonder coma.

Hoewel de SMR binnen de categorieën ‘crush-letsels of inwendige verwondingen’ en ‘overige letsels en aandoeningen door externe oorzaken’ voor het eerst significant hoger is, kan ook dit worden verklaard door het gegeven dat het Erasmus MC een traumacentrum is.

Het is belangrijk dat bij alle patiënten goed wordt geregistreerd of er sprake is van een spoedopname. Bij een spoedopname wordt in het rekenmodel namelijk automatisch een hogere sterftekans toegekend. Het Erasmus MC scoort in vergelijking met de andere ziekenhuizen erg laag op het percentage spoedopnames, waardoor de sterftekansen onterecht laag uitvallen. Dit leidt tot een hogere (H)SMR.

Vervolgonderzoek

Naar aanleiding van de definitieve cijfers over 2016 en 2017 is een onderzoek gestart naar de mogelijke oorzaken van de cijfers met als insteek de kwaliteit van de geleverde zorg te verbeteren. Hieruit zijn tot nu toe twee bevindingen naar voren gekomen.

De informatie die wordt gebruikt voor de berekening van de HSMR, OLO en heropname-ratio wordt verzameld door medisch codeurs. Hiervoor maken ze gebruik van informatie uit de ontslagbrief. De ontslagbrief blijkt echter vaak onvoldoende gegevens te bevatten om tot een accurate codering te komen. Om een volledige overdracht van het klinisch beloop naar medisch codeurs toe te bevorderen, is gewerkt aan een gestandaardiseerde ontslagbrief in het elektronisch patiëntendossier (HIX). Deze is sinds enkele maanden in gebruik genomen.

Voor de berekening van de (H)SMR wordt een model gebruikt dat corrigeert voor vertekenende factoren, bijvoorbeeld ernst van de diagnose bij opname. Er zijn aanwijzingen dat de gebruikte codering (ICD-10) mogelijk te weinig differentiatie kent om de werkelijke zwaarte van de diagnose te benaderen. Dit kan leiden tot onterecht lage sterftekansen en daardoor tot een hogere HSMR dan werkelijk het geval is. Samen met een deel van de andere UMC’s wordt onderzoek gedaan welke informatie nodig is om het rekenmodel van de (H)SMR te verbeteren. Een voorbeeld hiervan is het toevoegen van de NIHSS score aan het berekenen van de sterftekans bij een CVA.

Een opvallende bevinding in 2018 is het relatief lage percentage acute opnames. Dit biedt een aanknopingspunt voor nadere analyse. 

Referenties

1. Pouw ME, Peelen LM, Moons KG, Kalkman CJ, Lingsma HF. Including post-discharge mortality in calculation of hospital standardised mortality ratios: retrospective analysis of hospital episode statistics. BMJ 2013; 347: f5913.
2. Gestel YR van, Lemmens VE, Lingsma HF, de H, I, Rutten HJ, Coebergh JW. The hospital standardized mortality ratio fallacy: a narrative review. Med Care 2012; 50(8): 662-667.

HSMR-rapport

Bekijk het HSMR-rapport van het Erasmus MC over 2016 – 2018 (pdf).

Terug naar de pagina kwaliteit en veiligheid.